Till innehåll på sidan

Philosophical Aspects of Evidence and Methodology in Medicine

Tid: Må 2021-05-17 kl 09.00

Plats: Videolänk https://kth-se.zoom.us/j/69591642056, Du som saknar dator /datorvana kontakta [SAKNAS / MISSING] / Use the e-mail address if you need technical assistance, Stockholm (English)

Ämnesområde: Filosofi

Respondent: Jesper Jerkert , Filosofi

Opponent: Senior lecturer Adam La Caze, University of Queensland, Brisbane, Australia

Handledare: Professor John Cantwell, Filosofi och historia; Professor emeritus Sven Ove Hansson, Filosofi; Universitetslektor Tor Sandqvist, Filosofi

Exportera till kalender

Abstract

Avhandlingen består av en introduktion och fem artiklar. Introduktionen ger en kort historisk översikt över hur medicinska behandlingsmetoders effektivitet har undersökts empiriskt, över evidensbegreppet och över experimentens historia och filosofi. Huvudidéerna inom EBM (evidensbaserad medicin) presenteras också.

Artikel I: Somliga har hävdat att kliniska prövningar inte ger tillförlitlig evidens för behandlingstyper med hög grad av individuell anpassning, till exempel traditionell homeopati. Artikeln argumenterar att sådana reservationer är ogrundade. Det finns två minimala villkor som måste uppfyllas avseende behandlingens natur för att behandlingen ska kunna utvärderas i en klinisk prövning, nämligen (1) att behandlingsgrupperna kan särskiljas och (2) att störfaktorer elimineras. Dessa villkor utesluter inte testing av individualiserad medicin.

Artikel II: Traditionellt har mekanistiska resonemang tilldelats en försumbar roll i EBM-litteraturen. I den mån de har diskuterats har mekanistiska resonemang nästan enbart varit positiva – i den epistemiska bemärkelsen att det finns en mekanistisk kedja likväl som i den hälsorelaterade bemärkelsen att kedjan påstås kunna påvisa en nytta för patienten. Negativa mekanistiska resonemang har försummats. Jag särskiljer tre typer av negativa mekanistiska resonemang och för in dem under en ny definition av begreppet mekanistiskt resonemang. En av de tre urskiljda typerna, som är negativ endast i hälsohänseende, har en positiv motsvarighet, medan de två andra, som är epistemiskt negativa, saknar dylika positiva motsvarigheter, åtminstone som skulle vara intressanta som evidens. Att göra reda för negativa mekanistiska resonemang i EBM skiljer sig därför delvis från att göra reda för positiva mekanistiska resonemang. 

Artikel III: Evidenshierarkier är listor över undersökningsstrategier ordnade med avseende på den påstådda evidensstyrkan. De har använts under några decennier inom EBM, särskilt för bedömning av evidens för behandlingsrekommendationer, men de har förblivit kontroversiella. En fråga som har undersökts för litet är vad ordningen i hierarkin betyder. Fyra tolkningar av ordningen särskiljs och diskuteras. De två mest trovärdiga är, ungefär, ”typiskt starkare” och ”idealiskt starkare”. GRADE-ramverket verkar grundas på tolkningen ”typiskt starkare”. Även om man skulle fastställa rätt tolkning för en evidenshierarki, verkar hierarkierna inte vara särskilt hjälpsamma vid evidensaggregering. Att specificera rätt tolkning av ordningsrelationen kan dock bidra till att reda ut oenigheter kring evidenshierarkier.

Artikel IV: Det finns tre huvudargument för randomisering vid kliniska prövningar som är nödvändigt kopplade till teoretiska begrepp: (1) Randomisering är till nytta när man ska utföra nollhypotesprövning. (2) Randomisering behövs för att man ska kunna uttala sig om troliga kausala slutledningar från behandling till effekt. (3) Randomisering kan accepteras och är räknemässig bekvämt i ett bayesianskt sammanhang. En kritisk granskning av dessa argument ger vid handen att (1) kan accepteras vid kliniska prövningar. Avseende (2) hävdas det att randomisering endast tillhandahåller svaga skäl för att dra kausala slutsatser i ett sammanhang av riktiga (till skillnad från ideala men orealistiska) kliniska prövningar. Argument (3) är svagt eftersom det är kontroversiellt bland bayesianser, och eftersom formellt bayesianska analyser av prövningsresultat sällan efterfrågas.

Artikel V: Praktiska argument för randomisering saknar nödvändiga kopplingar till teoretiska begrepp såsom nollhypotesprövning eller kausala slutledningar. I ett sammanhang av kliniska prövningat urskiljs och bedöms fyra vanliga praktiska argument: (1) Randomisering bidrar till att dölja behandlingsgruppstillhörigheten. (2) Randomisering bidrar till en ursprunglig balansering av behandlingsgrupperna. (3) Randomisering minskar self-selection bias (snedfördelning pga att deltagarna själva påverkar behandlingsgruppstillhörighet). (4) Randomisering tar bort allocation bias (snedfördelning pga att forskare eller annan involverad personal påverkar behandlingsgruppstillhörighet). Argument (1) förkastas. Argumenten (3) och (4) godkänns. Argument (2) förkastas i den mån det formuleras så att det är oberoende av (3) och (4), men det är riktigt att randomisering bidrar till balans just genom de mekanismer som nämns i (3) och (4). Det bedöms att (4) kan vara det starkaste enskilda argumentet.

urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:kth:diva-293435